财产保全申请书通用15篇

在这个高速发展的时代，我们每个人都可能要用到申请书，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。为了让您不再为写申请书头疼，下面是小编精心整理的财产保全申请书，希望能够帮助到大家。

财产保全申请书1

申请人：

申请日期：________年____月____日

财产保全申请书

财产保全申请书申请人：姓名，性别，民族，身份证号，住址，联系电话。被申请人：姓名，性别，民族，身份证号，住址，联系电话。

财产保全申请书申请人：____________，性别，________年____月____日出生，汉族，住____________________________。公民身份号码：____________________________。

委托代理人（特别授权）：________________。

被申请人：____________，性别，____________年____月____日出生，汉族，住________________。公民身份号码：____________________

财产保全申请书2

申请人：

被申请人：

请求事项：

1、请求查封被申请人xx名下的位于xx省xx市xx区xx路xx号x号楼xx单元xx的房屋一套，禁止该房进行办理产权转让或变更行为。

2、被申请人承担全部的保全费用。

事实和理由：

申请人与被申请人xx一案已由贵院受理，为防止被申请人转移财产，保障将来判决的`执行，特提请贵院对该房屋作出保全。

此致

　　申请人：xx

　　xx年xx月x日

财产保全申请书3

申请人：杨，女，汉族，1978年04月6日生，住云南省大理州大理市xx镇路号栋2单元3楼2号，身份证号码532901，手机：139872。

被申请人：李，男，白族，1975年09月7日生，住址同上。身份证号码532901，手机：139872。

请求事项：申请对被申请人的下列财产进行查询及保全：

1、定期存单：账户39500，存款500000.00(五十万)，建行大理南诏分行开户，20xx.6.3存入;

2、活期账户：建行大理分行开户，存款不详，卡号6227，账号39500;

事实和理由：申请人与被申请人因离婚纠纷，已向贵院提起诉讼，现因家庭共同存款控制在被申请人的.上述两个账户内，为防止被申请人转移财产，特向贵院申请保全。

本申请人提供如下担保：家庭共有的房产一套。坐落于大理市路号，房屋所有权证号20xx，建筑面积105.32平方米，市场价值在60万左右。

特此申请。

此致

xx市人民法院

　　x年x月x日

财产保全申请书4

申请人：

被申请人：

请求事项：

请求冻结被申请人中国建设银行储蓄卡中人民币300,000元。

事实与理由：

申请人诉被申请人因民间借贷纠纷一案贵院已经受理，为使本案在审结后能得到顺利执行，以切实地维护申请人的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，申请人特提出申请，请求冻结被申请人中国建设银行储蓄卡中人民币300,000元。

申请人提供的被申请人可供查封的财产线索为：位于东莞市凤岗镇的`某某路某某号房屋。

此致

　　东莞市第三人民法院

　　申请人:___________

　　_____年____月____日

附：财产线索：

1、被申请人银行账户及户名为：________________________________；

2、申请人将提供位于________，价值约________万元的房屋作为担保。

财产保全申请书5

申请人：焦作市XX有限公司

住所地：

法定代表人：

被申请人：XX市XX有限公司

住所地：

法定代表人：

因被申请人诉申请人合同纠纷一案，贵院于20xx年11月26日下发（20xx）X民初字第006号民事裁定书，该裁定书裁定将申请人银行存款X万元予以冻结，现申请人对上述裁定不服，依法申请复议。

复议请求

请求法院依法撤销（20xx）X民初字第009号民事裁定书，并将申请人被冻结的银行存款予以解冻。

事实和理由

一、该裁定缺乏事实依据。

依据《中华人民共和国民事诉讼法》第92条的规定，采取诉讼保全的条件之一必须是一方当事人的行为或者其他原因，有可能使判决不能执行或难以执行。这种可能必须是客观存在的，不是主观臆断的。现被申请人没有任何证据证明申请人有上述可能导致判决不能执行或难以执行的行为，事实上，申请人也并没有采取任何可能导致判决不能执行或难以执行的行为。因此，申请人认为，贵院作出的上述裁定没有事实依据。

二、贵院对该案没有管辖权。

申请人与被申请人于XXXX年X月份签订的'合同书中，明确约定合同争议的管辖法院为需方即申请人所在地法院。贵院在立案之前只要稍作审查就应当知道对该案没有管辖权。贵院却不顾法律规定，明知没有管辖权而先行立案并立即裁定采取诉讼保全的做法，有地方保护嫌疑，也与法律规定相违背。

综上，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十六条、第九十七条的规定，申请人民法院对（20xx）X民初字第009号民事裁定书进行复议，依法撤销该裁定，解除对申请人账户的冻结。

此致

XX市XX区人民法院

申请人：焦作市XXXX有限公司

二零一零年十二月一日

财产保全申请书6

申请人赵__________，女，_____年_____月_____日出生，汉族，住徐州市__________县__________镇__________粮油管理所宿舍_____号，电话_____。

被申请人王__________，女，_____年_____月_____日出生，汉族，住江苏省__________县__________镇__________街三号楼宿舍，电话_____。

请求事项：

1、请求依法扣押被申请人车牌号为苏_____东风雪铁龙轿车一辆，申请保全的数额为人民币6万元；

2、被申请人承担全部的'保全费用。

事实与理由：

20xx年5月22日，被申请人车辆（苏CP1__________8东风雪铁龙轿车）与申请人在庞庄菜市场南发生交通事故，导致申请人受伤住院。

为防止被申请人转移财产，维护申请人的合法权益，根据相关法律规定特向贵院申请诉前财产保全。请求贵院依法扣押被申请人的肇事车辆。

此致

敬礼！

　　xxx人民法院

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

财产保全申请书7

申请人：xxxxxxxxx（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话）

被申请人：xxxxxxxxx（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话）

请求事项：

（写明请求法院查封、扣押或者冻结的被申请人的财产，写明财产的位置、数量、金额等情况）。

本申请人提供如下担保：

１．……

２．……

事实和理由：

（写明要求保全的财物情况，包括申请人与被申请人的关系，申请人和被申请人与要求保全财物的关系及财物名称、数量、金额、所在地点等。申请的理由主要写明需要保全的财物遭受侵害情况及采取财产保全措施的重要性及紧迫性即被申请人有何种分散、转移争执的标的物的行为。具体写明被申请人对争执的标的物是正在准备出卖、损毁、转移，还是隐匿，抑或是对其现有的资财故意大肆进行挥霍浪费，以及在判决执行中的意义。

上列申请人与被申请人离婚一案，已经于20xx年9月6日向你院起诉，被申请人有损毁、隐匿诉讼争执夫妻共同财产的可能，为避免财产损失，维护申请人合法财产权益依据《民事诉讼法》第29条之规定，申请法院实施财产保全措施。证据和证据对所提出的上述事实，举出确实可靠的'证据，证明它是客观实际存在的，而不是主观臆测的。

写明能够证明申请请求的证据的名称、件数和证据来源。有证人的，应写明证人的姓名和住址。（若证据在申请人手里，应随同申请书一并递交法院；若证据不在申请人手里，应向人民法院提供证据线索）。

此致

xxxxx人民法院

　　申请人：xxx

　　20xx年xxx月xxx日

财产保全申请书8

申请人：_____，男，汉族，生于________年____月____日，住_____通书村1组29号，公民身份证号：_____，联系电话：_____

被申请人：_____，男，汉族，生于________年____月____日，住_____通书村1组29号，公民身份证号：_____，联系电话：_____

申请事项：

一、请求法院强制执行被执行人何洪书履行到期款25000·00元。

二、强制执行被执行人支付延期履行利息直至赔偿金全部付清为止。

三、本案执行费用由被申请人承担。

事实事由：

申请人诉被申请人机动车交通事故责任纠纷一案，经贵院于________年____月____日已审理完结，并下达了宜高民初字第486号民事调解书，在该调解书中双方约定由被申请人赔偿申请人各项损失86000。00元，扣除已赔偿的16000。00元，还需赔偿70000。00元，此款期限于________年____月____日前给付25000。00元，调解生效后，被申请人何洪书却在调解后对本应承担的'赔付责任至今拒不履行，对申请人的生活造成极大的影响，且申请人还等着此款进行后续治疗。根据《中华人民共和国民诉法》第212条、第229条之规定，特请求贵院依法强令被申请人给付上述款项，以维护申请人的合法权益！

此致

敬礼！

　　xxx人民法院

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

财产保全申请书9

申请人：

住所：

法定代表人：

电话：

被申请人：

住所：

法定代表人：

电话：

请求事项：

立即冻结被申请人的银行账户或查封、扣押被申请人元同等价值的财产。

事实与理由：

就申请人与被申请人之间的`合同纠纷，申请人依法向贵会提交了仲裁申请书，贵会已予受理，受理通知书编号（）字第号。为防止被申请人转移财产，导致仲裁裁决不能执行或者难以执行，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国仲裁法》，申请人特向贵院申请对被申请人银行账户冻结或查封、扣押被申请人元同等价值的财产等保全措施。恳请贵院支持申请人的请求，以维护申请人的合法权益。

此致

被申请人住所地管辖法院:XX人民法院

　　申请人：

　　日期：

财产保全申请书10

诉讼保全，是指人民法院对于可能因当事人一方行为或者其他原因，使判决不能执行或难以执行的案件，在对该案判决前，依法对诉讼标的物或与本案有关的财物采取的强制性措施。那么财产保全复议申请书范文？下面由法律快车的小编在本文中详细介绍。

如果有请律师，律师会帮忙处理，没请律师，你在提供房产资料时，可以现场咨询法院工作人员，他们会教你如何办理。有需要可以微信告诉你怎么处理,手机微信同号。

根据我国目前的国情看，人民大众对生活的要求是越来越高，对社会服务的质量保障也日趋提升。对于社会福利，我国更是做出了很大的努力。放眼社会，财产保全的现象已经不再稀奇，关于执行财产保全申请书您了解多少呢？对于最新执行财产保全申请书范本怎么撰写呢？那么，接下来带来的有关知识，以供大家参考借鉴。

申请人：

被申请人：

请求事项：

一、请求法院强制执行被执行人的________共价值_________元。

二、强制执行被执行人支付_________直至________全部付清为止。

三、本案执行费用由被申请人承担。

事实和理由：

风险提示：在提出财产保全申请时，申请人必须充分论证、说明进行财产保全的合法性、必要性。在实践中，有的申请人提出的申请过于简单，事实及理由不充分，不符客观实际，完全以自己的意愿出发，没有规矩。这种情况下，法院可能会要求重新提供申请书，甚至不予受理。申请人诉被申请人____________一案，经贵院于______年______月______日已审理完结，并下达了（_______）_______民初字第_______号民事调解书（判决书），在该调解书（判决书）中双方约定由被申请人给付申请人各项费用共计_________元，此款期限于______年______月______日前给付________元，调解（判决）生效后，被申请人________却在之后对本应承担的赔付责任至今拒不履行，对申请人的生活造成极大的影响。根据《中华人民共和国民诉法》第229条之规定，特请求贵院依法强令被申请人给付上述款项，以维护申请人的合法权益！

结婚后你们双方无论谁向他人借钱，在法律上都视为你们夫妻双方借的钱，是夫妻共同债务，离婚时一人还一半，例外：借钱的人自己把钱花光了，且没用在夫妻共同生活上，如果另一方已向债权人偿还了债务的，可以向其追偿所偿还的债务。

复议申请人自然人姓名单位电话通讯地址邮编法人名称法定代表人通讯地址邮编代理人姓名单位电话通讯地址邮编申请保全证据，要写证据保全申请书。证据保全申请书比较简单，可由三部分组成。首部要写清标题、申请人的基本情况和案由;尾部要写明申请书所呈送的法院名称、申请人签字、申请的时间。如系他人代书，应写明代书人姓名和工作单位及职务;中间部分是核心内容，主要讲申请保全的证据以及申请证据保全的理由。

你好，财产保全是指法院在利害关系人起诉前或者当事人起诉后申请执行前，为保证判决的执行或避免财产遭受损失，对当事人的财产或者争议的标的物采取限制其处分的保护性措施。如果在案件过程中，您发现债务人正在试图转移、藏匿财产，存心赖帐。这很可能造成您最后嬴了官司，却拿不到钱的结果，这时您最好向法院申请财产保全。

财产保全是为了保护双方当事人的'合法权益，但是总有人对于财产保全产生异议的，不同意进行财产保全。法律也是充分考虑到了这类情况，因此允许大家提出异议申请。但是财产保全异议的提出必须以财产保全异议申请书形式。如果有这方面需要的朋友，应该重视申请书怎么写了。有的人可能从没接触过，也就不会写了，但是如果现在有需要，可以到下文进行了解怎么写。一、财产保全异议申请书的参考范文财产保全异议申请书异议人：xx，男，汉族,个体工商户。委托代理人：某某律师事务所律师。异议人就昆明市人民法院在受理信用社诉ddd贷款纠纷一案中，查封扣押了车牌号为：12345的本田小车一辆提出异议如下：异议请求：请求法院解除对12345的本田车的保全，将车返还异议人。并责令保全申请人承担异议人由此给异议人所造成的5000元损失。请求理由：法院于二〇〇四年十月十二日扣押的12345的本田小车的产权属异议人所有，该案中原、被告相互勾结图谋非法占有异议人的车，应当解除扣押归还异议人。其理由：

核心内容：行政复议申请书是指复议申请人不服行政机关的具体行政行为，向行政复议机关提出的据以表达其复议意愿和要求的法律文书。行政复议申请书申请人名称：___地址：___电话：___法定代表人姓名：___职务：___委托代理人姓名：___性别：___年龄：___民族：___职务：___工作单位：___住所：___电话：___被申请人名称：___地址：___电话：___法定代表人姓名：___职务：___案由：因对______（单位）______年______月______日______号处理决定不服，申请复议。申请复议的要求和理由：此致___(行政复议机关)申请人：________（盖章）法定代表人：____（签章）___年___月___日附：本申请书副本___份。原处理决定书___份。其它证明文件___件。注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。行政复议申请书是由标题、申请人和被申请人的基本情况、申请复议的要求及事实和由、结尾和附项五部分组成：①标题。应写明“行政复议申请书”。②申请人和被申请人的基本情况。申请人的基本情况包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，申请人是单位的，则写明其名称、地址、法定代表人的姓名和职务等。被申请人的基本情况包括：名称、地址、法定代表人的姓名和职务等。③申请复议所针对的具体行政行为、申请复议的要求及事实和理由。这是行政复议申请书的主文部分。④结尾。写明行政复议申请书应提交的受理复议申请的复议机关和申请人签名盖章及年、月、日。

财产保全申请书11

申请人：

住所地

法定代表人：

被申请人：

住所地：

因王某诉b公司拖欠租赁费纠纷一案，贵院于XX年1月12日下发（XX）某民初字第1111号《民事裁定书》，该裁定书将申请人银行存款30万元予以冻结，现申请人对上述裁定不服，依法申请复议。

复议请求

请求法院依法撤销（XX）某民初字第1111号《民事裁定书》，并将申请人被冻结的30万元银行存款予以解冻。

事实和理由

申请人为独立的民事主体，与上述拖欠租赁费纠纷一案的原告王某和被告b公司都从来没有过业务往来，申请人不是上述拖欠租赁费纠纷一案的当事人。另外，经贵院通知以无独立请求权的第三人身份出庭的北京市a公司与申请人亦为不同的民事主体，产权各自独立、财务也各自独立核算（见申请人营业执照）。申请人作为上述案件的案外人，贵院（XX）某民初字第1111号《民事裁定书》将申请人的银行存款30万元予以冻结显属错误。现申请人根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的`意见》第110条、《最高人民法院关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》第三十一条、三十二条、特请求法院依法撤销（XX）某民初字第1111号《民事裁定书》，并将申请人被冻结的30万元银行存款予以解冻。

此致

某某人民法院

申请人：

申请日期：xx年x月x日

财产保全申请书12

继续保全申请书一：财产保全续期申请书

申请人某某，男，回族，20xx年1月29日出生，现住郑州市管城回族区北下街号。

申请事项：

请求贵院依法裁定续延（20xx）管民初字第458号和（20xx）管执字第313号《民事裁定书》查封期限。

事实与理由：

申请人是（20xx）管民初字第458号案的原告和（20xx）管执字第313号案的申请人。原贵院依某某的申请分别于20xx年2月28日（尚在诉讼审判阶段）和20xx年4月18日依法作出的（20xx）管民初字第458号和（20xx）管执字第313号《民事裁定书》，对本案被告即被执行人慕某的`的财产采取了财产保全措施，查封了慕某的房子、汽车等相关财产，现在查封期限即将届满。

为维护当事人的合法权利，因此，某某根据《民事诉讼法》及《最高人民法院关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》第二十九条等之规定，申请贵院依法续封，特此申请。请依法继续保全。

此致

郑州市xx人民法院

申请人：某某

二Oxx年二月二十日

>继续保全申请书二：继续采取财产保全申请书>>（272字）

申请人：宁波***建材有限公司住所地：余姚市城区*********号。

法定代表人：*****

被申请人：浙江*****集团股份有限公司住所地：*******路***号。法定代表人：******

申请事项：请求对被申请人在中国建设银行象山支行帐户内140万存款再次采取冻结措施。(银行地址：象山县丹城靖南路320号。)

理由：

因申请人诉被申请人货款纠纷一事，贵院因原告申请在20xx年10月8日对被告的上述账户内140万存款进行了冻结，现在即将届满6个月，但诉讼尚未终结，为此特向贵院申请续冻。

此致

余姚市人民法院

申请人特别授权代理人：

20xx/3/24

>继续保全申请书三：财产保全续期申请书 >>（380字）

申请人:临沂市梦裳有限责任公司

法定代表人:王华，董事长。

申请事项:依法裁定续延(20xx)临兰商保字第8888888号《民事裁定书》查封期限。

申请理由:申请人是(20xx)临兰商初字第6666号案的原告暨(20xx)临商终字第55555号案的被上诉人。我单位于20xx年12月向贵院提出财产保全申请，贵院于20xx年1月依法作出(20xx)临兰商保字第8888888号《民事裁定书》，对本案一审被告(二审被上诉人)临沂市海泰贸易厂的财产采取了财产保全措施，查封了临沂市海泰贸易厂的厂房、机器设备等相关财产一宗，现在查封期限即将届满。根据《最高人民法院关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》第二十九条以及《民事诉讼法》的有关规定，申请人申请贵院依法续封，望准许。

特此申请!

此致

临沂市兰山区人民法院

申请人:临沂市梦裳有限责任公司

二〇xx年十一月二十九日

财产保全申请书13

申请人：住所地：法定代表人：联系电话：

被申请人：注册地址：法定代表人：联系电话：

申请事项：

申请对被申请人的相关财产进行保全，包括冻结其银行账户中与争议金额等值的资产，或冻结被申请人其它等值财产。

事实和理由：

申请人与被申请人因货款纠纷，申请人已向贵院提起诉讼，贵院已依法受理。申请人已向贵院申请对被申请人财产进行保全，贵院于出具了号民事裁定书，并于20xx年xx月xx日对被申请财产进行了保全，保全期限截止20xx年xx月xx日。鉴于保全期限即将届满，申请人特向贵院提出申请，恳请贵院继续对被申请财产进行保全。

望贵院予以核准。

申请人：

　　20xx年xx月xx日

财产保全申请书14

申请人：XX有限公司XX分公司，住所地：XX，负责人： XXX

委托代理人：XXX

被申请人：XXX工程有限公司，住址：XXX，法定代表人：XXX

请求事项：

一、请求法院解除对申请人中国建设银行宁夏区分行营业部的银行账户XXX内的存款XXX元冻结;

二、请求法院责令被申请人赔偿给申请人造成的经济损失XXX元。

事实理由：

XXX年11月1日，申请人与被申请人签订商品砼采购合同，双方约定被申请人为XXX工程提供混凝土，截止XXX年5月11日，被申请人提供的浇筑混凝土出现严重质量问题，导致甲方XXX地产公司和XXX监理分别发出工程暂停令，对已浇筑的不合格墙体进行砸除，重新浇筑，并责令停止使用被申请人提供的混凝土。为如期完工，申请人不得不高价购买第三方混凝土。故此，依据《中华人民共和国合同法》第一百一十一条规定：“质量不符和约定的，应该按照当事人的约定承担违约责任。对违约责任没有约定或约定不明确，依照本法第六十一条的规定仍不能确定的`，受损害方根据标的的性质以及损失的大小，可以合理选择要求对方承担修理、更换、重做、退货、减少价款或报酬等违约责任。”因此，申请人不同意解除合同，并依法提出反诉，要求被申请人重做、减少价款并赔偿申请人的经济损失XXXXX元。

被申请人申请法院冻结中国建设银行宁夏区分行营业部的银行账户XXXXXXXXXXX系申请人的在中国人民银行申请开立的基本账户，冻结该账户导致申请人无法进行正常经济往来，资金无法正常运转，并严重影响申请人的商业信誉，因此申请法院解冻该账户，申请人愿意提供其他财产予以担保。即使被申请人的主张成立，其申请法院冻结的数额已超过应予支付的金额。因此，被申请人应予赔偿冻结申请人的银行账户给申请人的商业信誉造成的损失XXXXX元。

综上，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十六条、第九十七条的规定，申请人民法院对(20xx)银民商初字第XXX号民事裁定书进行复议，作出变更裁定，解除对申请人银行账户及存款XXXXXX元的冻结，并要求被申请人承担由于保全错误给申请人造成的经济损失XXXXX元。

此致

XX市XX人民法院

　　申请人：XXX有限公司XX分公司

　　二O一X年X月X日

财产保全申请书15

申请人：_____，姓别_____，汉族，19_____年7月3日生，住__________，身份证号码__________，联系电话__________

被申请人：_____有限公司，

住所地：__________

法定代表人：__________

请求事项：

申请人民法院依法撤销申请人与被申请人民间借贷纠纷一案中贵院作出确认的保全事项。

事实和理由：

申请人与被申请人民间借贷纠纷一案，贵院受理后，接受申请人的财产保全申请，依法作出财产保全民事裁定书，对被申请人的`下列财产进行保全：

户名：__________有限公司，

账号：__________

开户行：__________支行。

现因被申请人已履行南京市中级人民法院作出的（20____）宁商终字728号判决所确定的义务，申请人依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见第109条之规定，依法申请贵院解除对上述财产的查封冻结，请予准许。

此致

_____区人民法院

申请人：

_____年_____月_____日

财产保全解除申请书10

申请人:______，女，白族，19____年07月16日生，住___________，身份证号码_____________，手机：_________。

委托代理人：_____，_____律师事务所律师。联系电话__________。

被申请人：______，男，白族，19____年12月07日生，_____人，住____________，身份证号码____________，联系电话：________________。

请求事项：申请撤销（20___）民保字第23号民事裁定书确认的保全事项。

事实和理由：

申请人与被申请人离婚纠纷一案，贵院受理后，接受申请人的财产保全申请，依法作出（20_____）.民保字第23号民事裁定书，对被申请人的下列财产进行保全：

1、定期存单：账户______________，存款_____，__________分行开户；

2、活期账户：_____分行开户，存款_____，卡号___________，账号___________；

现因申请人与被申请人自愿和好，经协商一致愿意继续维持婚姻关系，申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十一条之规定，依法申请撤诉。特申请贵院解除对上述二项财产的查封冻结，请予准许，谢谢。

此致

______人民法院

申请人：______

_____年_____月_____日

财产保全解除申请书11

担保人：(若为公民则列明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位和职务、家庭住址等基本情况;若为法人或其他组织则列明名称、地址、法定代表人、职务)

被担保人：(同上)

担保人就被担保人诉纠纷一案，对被担保人所提财产保全提供担保。担保内容如下：

此致

　　__人民法院

　　担保人：___(若为公民则签、印;若为法人或其他组织则盖章)

　　__年_月_日