個人工傷認定申請書

在如今這個年代，我們會使用上申請書，申請書可以使我們的願望和請求得到合理表達。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編收集整理的個人工傷認定申請書，歡迎閲讀，希望大家能夠喜歡。

個人工傷認定申請書1

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯繫電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××備註：説明：

1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診後發給的《職業病診斷説明書》、工傷事故目擊者的`旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認定後，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。

3、認定結果送達時間： 年 月 日 簽收人：

個人工傷認定申請書2

申訴人：_________________，男，漢族，_________年_____月_____日出生，

身份證號：_________________

住住址：_________________

通訊方式：_________________

代理人;__________，__________律師事務所律師

電話：_________________

被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：_________________

通訊方式：_________________

被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：_________________

電話：_________________

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費_________________元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於_____________年_____月__________日開始參保至今的'社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

事實與理由：

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　_____________年_____月__________日

個人工傷認定申請書3

申請人：嚴某，性別男，19XX年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，

身份證號碼：4210811969XXXXXX8。嚴某，男，19XX年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：

請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

事實與理由：

事實與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的`工地務工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

申請人(簽字)：___年___月___日

附：相關證據材料

1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。

2、交通事故認定書一份

個人工傷認定申請書4

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

申請人：

月日

個人工傷認定申請書5

申請人：嚴某，性別男，xx年x月x日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼： 。

被申請人： 被申請人法定代表人： 法定代表人職務： 地址： 電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年x月x日的.死亡為因工死亡。

事實與理由：xx年x月x日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。

個人工傷認定申請書6

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的'死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份

個人工傷認定申請書7

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的.傷殘要求重新，重新鑑定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

在此，被告xxx請求法院委託xxxxx法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日s

個人工傷認定申請書8

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的.途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

個人工傷認定申請書9

申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

被告：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務

聯繫電話：xxxxxx請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致xx市勞動保險部門

申請人（簽字）：xx備註：説明：

1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的.診斷書、職業病診斷機構確診後發給的《職業病診斷説明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的`人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認定後，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。

　　3、認定結果送達時間：xx年xx月xx日

簽收人：

xx月xx日

個人工傷認定申請書10

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。 請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。 事實和理由： 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。 此致 申請人： 月日 篇四：

xx勞動能力鑑定委員會： 本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。於x年x月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx

個人工傷認定申請書11

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的'傷殘要求重新，重新鑑定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

在此，被告xxx請求法院委託xxxxxxxxxxxxx法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

個人工傷認定申請書12

申請人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：xx。

被申請人：xxxx

被申請人法定代表人：x

定代表人：xx

職務：xx

地址：xx

電話：xx

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的`死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。

2、交通事故認定書一份

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

個人工傷認定申請書13

xxx市人民法院：

你院受理的`原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑑定的依據是：。

在此，被告xxx請求法院委託xxxx法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

個人工傷認定申請書14

****市人民法院： 你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑑定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑑定，重新鑑定的'依據是：1****2******3*****。 在此，被告***請求法院委託*************法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

此致

申請人： 年月日

個人工傷認定申請書15

申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx 職務：xxx

請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工，於xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在 地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

　　申請人(簽字)：xx

　　申請日期：xxxx年xx月xx日