糖尿病小組工作計劃（通用11篇）

光陰迅速，一眨眼就過去了，又將迎來新的工作，新的挑戰，該為自己下階段的學習制定一個計劃了。好的計劃是什麼樣的呢？下面是小編為大家整理的糖尿病小組工作計劃，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

糖尿病小組工作計劃 篇1

在糖尿病的防治工作中，臨牀需要護士與醫生及患者的密切配合，共同參與糖尿病治療、管理工作，針對現在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、自我監測，我院糖尿病專科護理小組將在來年開展如下工作：

1、提高小組內成員的專業知識水平，由於糖尿病人住院遍及全院各個臨牀科室，護理人員糖尿病專科知識有限，患者往往得不到專業的指導而影響護理質量及醫院聲譽。為了提高非專科的護士糖尿病專科知識水平，擴大及提高糖尿病健康教育範圍和質量，使住在非糖尿病專科的糖尿病人能得到專科正確的指導，所以，必須對各科糖尿病小組成員進行有效的培訓，利用小組成員再對本科室人員進行培訓，從而達到改善糖尿病患者的治療管理水平。

2、制定對每一位新入院的中老年患者指測血糖一次，初步瞭解患者血糖情況，對有臨界危險血糖值的患者進行下一步的應對措施，及早發現糖尿病及糖耐量異常者，以達到糖尿病的三級預防。

3、繼續做好全院糖尿病的會診工作，並有文字資料，要求體現持續追蹤，對出院的患者進行定期電話隨訪，評估患者院外的遵醫行為，如治療用藥情況（包括口服藥治療的名稱、時間、劑量，胰島素注射情況）等，有無停藥情況；督促每3個月至半年複查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項相關檢驗指標等，院外隨訪同時也是院內治療護理水平的反饋。

4、資源共享，向兄弟單位學習好的經驗方法，對於新的學習資料等通過0A或其他方式上傳，供大家共同學習，交流及探討糖尿病護理中遇到的問題。向傷口造口小組聯合學習相關知識，提高糖尿病足的換藥水平。

5、與醫生配合，為公眾監測血糖和向他們宣傳糖尿病預防知識。

6、協調糖尿病和非糖尿病專科醫生的工作，促進多學科協作，共同對糖尿病病人進行恰當、有效的管理。

我院糖尿病專科護士的工作職責和工作模式還有待進一步的探討和研究，不斷總結經驗和教訓，這一點做的還遠遠不夠，只有不斷豐富自己的專科經驗才能更好地發揮自己的專長。提高專科、專病護理的水平，以利於患者康復。

糖尿病小組工作計劃 篇2

一、工作目標

1、通過實施山東省基本公共衞生服務糖尿病管理項目，對城鄉居民的糖尿病等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預防和控制糖尿病的發生。

2、對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發糖尿病登記建檔率達100%；對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的糖尿病規範管理率達60%；以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。

二、主要措施

2型糖尿病患者管理

1、1根據《山東省基本公共衞生服務規範》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進行規範管理。

1、2型糖尿病患者發現。發現途徑為：健康體檢及高危人羣篩查檢測血糖；建議高危人羣每年至少測量一次血糖；通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關知識，共同做好糖尿病防治工作。

2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、諮詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規範化管理。街道、村基層醫療衞生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、健康檢查。做好社區內4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能和認知功能、情感狀態的初篩檢查。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

糖尿病小組工作計劃 篇3

根據重慶市疾病預防控制中心要求，結合我中心實際，在轄區範圍內開展“糖尿病病人自我管理小組”活動，為了進一步順利的開展“糖尿病病人自我管理小組”活動以及使工作開展的更有成效，特制定如下計劃：

一、工作目標

加強社區健康促進活動力度及醫護人員與糖尿病患者間的交流和溝通，普及社區居民的糖尿病防控知識和技能，改善糖尿病患者的自我管理能力，提升患者糖尿病防治的理論和實踐水平，建立“醫患合作、患者互助、自我管理”羣防羣控糖尿病的工作模式，最終提高患者生活質量。

二、基本要求

1、建立6個糖尿病自我管理小組；

2、每組招募符合條件的患者15-20人蔘加各組活動，簽訂知情同意書；

3、在患者中選擇有一定組織號召能力、一定文化程度的患者作為組長；

4、每個小組確定專業指導醫生一名；

5、活動場所：我中心大會議室；

6、活動場所基本配置（黑板、筆記本、筆、掛圖、血壓計、體重秤、皮尺、投影儀、宣傳資料、活動資料、照相機等相關物品）；

7、活動開展前進行糖尿病患者自我管理狀況調查；

8、每個小組至少在20xx年10月31日前開展6次課程活動；

9、有針對性的擬定活動內容、形式：包括對各小組組長的培訓、患者間交流、血壓監測、血糖監測、飲食指導、運動指導、用藥指導、答疑諮詢等；

10、每次活動後進行患者自我管理活動評估；

11、活動有計劃、有存檔、有記錄、有小結；

三、完成自我管理小組效果評估以及整個活動總結

糖尿病小組工作計劃 篇4

隨着人們生活水平的提高，糖尿病的患病率也不斷提高。糖尿病是一個累及多系統、多器官損傷的罵醒代謝性疾病，這種疾病特點造成了糖尿病患者遍及全院各個科室。在現代醫療體系中，護士與患者接觸機會最多，患者對糖尿病知識的認知大多來自護理人員的宣教。如何護理患各種不同疾病同時伴有糖尿病的患者，並進行有效的糖尿病教育，是臨牀各科室護理人員所面臨的問題，但對於很多非內分泌專業的護士來説，由於缺乏相應的糖尿病專科知識，不能為患者提供優質的服務。因此，為了管理好每一位糖尿病患者，為他們提供同質的糖尿病專科護理，普及糖尿病專科知識，提升我院護士的糖尿病護理水平。同時也能夠及時將學到的新知識、新技術帶回科室，帶動科室共同學習，並在實際工作中推廣應用，進一步協調了各科室之間的關係，為護理管理帶來了方便，共同推動全院糖尿病護理工作快速發展。

1、培訓目標

在全院範圍內打造一支專業、優質、高效的糖尿病管理團隊。

2、組織結構

在院領導護理部的領導下，由內分泌護士長擔任糖尿病小組組長，有內分泌科室醫生、內分泌高年資護士及營養科營養師組成核心組成員。其他各臨牀科室護理骨幹組成小組成員。

3、小組成員要求

由本科室護士長推介或資源報名的各個臨牀科室的護理骨幹人員，要求熱愛小組工作，具有奉獻精神，遵守小組紀律，服從工作安排，履行職責。能夠熟練掌握專科知識、技能。並能夠帶回科室協助護士長共同實施。

4、工作方式

實行組長負責制，每2月月底召開小組會議，進行相關糖尿病知識培訓，並總結當學工作，安排下月工作重點；每位小組成員就本科室存在的糖尿病護理方面的問題進行總結，在小組會議上提出討論，並對討論的.內容進行記錄，同時對每月所展開的工作有詳細記錄，定期展開效果評價，對存在問題提出整改措施並及時整改。

5、業務培訓：

開展護士糖尿病專科知識培訓，幫助全院其他專業護士獲得糖尿病專科護理及健康教育知識，對醫院其他科室的護理人員提供專科領域的信息和建議，指導和幫助其他護理人員提高對糖尿病患者的護理質量。發現本院內糖尿病護理不規範的地方，及時反饋到護理部，並提出合理的建議。

6、培訓內容（第一階段課程安排）：

1.糖尿病概論（醫生）

2.糖尿病口服藥物治療（醫生）

3.胰島素相關知識及注射技巧（護士）

4、糖尿病的飲食（營養師）

5、糖尿病自我管理及檢查、低血糖的防治（護士）

6、圍手術期的糖尿病護理（護士）

7、考核制度：

定期對小組成員進行考核，要求成員應定期慘叫小組會議，每次慘叫實行簽到制度，如遇特殊情況要及時向組長請假。

組長職責

1、在護理部的領導下，對糖尿病專科護士及病區糖尿病專科護士的工作進行檢查、監督和指導，參與糖尿病教育專科護理質量管理。

2、定期參加糖尿病專科護理小組會議，指導小組工作計劃的制定

3、參加小組成員的培訓和考核工作

4、指導小組成員的培訓和考核工作

5、參與糖尿病教育專科護理小組舉辦的各項活動，為患者及家屬提供優質的護理服務和相關的健康教育

小組祕書職責

1、定期向組長彙報工作進展情況協助組長安排糖尿病專科護士的教育培訓

2、對每月工作進行總結並制定下月工作計劃

3、負責與其他小組成員之間的聯絡、培訓的通知、資料的分發

4、負責糖尿病健康宣教資料的收集、整理和制定

5、負責糖尿病專科教育活動的安排、通知和記錄

6、協助組長進行專科護理質量的評估和監督

小組成員職責

1、在科室護士長的領導下進行工作

2、組織安排病區內糖尿病患者參加全院糖尿病教育的相關活動

3、對本病區糖尿病患者進行護理質量管理，指導病區內糖尿病護理措施及教育的落實

4、對所在病區特殊、複雜的糖尿病患者申請向糖尿病專科護士申請護理會診

5、總結本科室糖尿病護理情況及存在的問題

6、負責病區內護士的糖尿病專科知識的培訓、考核，提高本病區護士對糖尿病相關防治工作的能力

7、參與糖尿病教育專科護理小組舉辦的各項活動，為患者及家屬提供優質的護理服務和相關的健康教育

糖尿病小組工作計劃 篇5

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速2型糖尿病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衞生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規範管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病併發症的發生。

4、以我院為核心，村衞生室為基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衞生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、建立規範化的糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到20xx年糖尿病工作計劃以上；

2、建立糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對基層一般人羣糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。

1、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衞生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現糖尿病患者。

2、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

3、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衞生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

糖尿病高危人羣的健康指導和干預

1、糖尿病高危人羣的界定和檢出。

按照糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現糖尿病高危人羣。

2、糖尿病高危人羣健康指導和干預

對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人羣的健康促進

根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發生。

1、在我院及村衞生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關內容，製作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫療站點等發放給基層人羣。

2、做好慢病宣傳日：以慢病相關宣傳為主線，通過“世界高血壓日”（5月17日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國高血壓日”（10月8日）和“聯合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康諮詢、製作發放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。

3、在轄區各村開展免費測血糖活動。

四、培訓

按照《中國糖尿病防治指南》對村衞生室的鄉村醫生進行培訓，必要時酌情增加培訓次數，以提高對糖尿病的管理質量。

糖尿病小組工作計劃 篇6

糖尿病作為一種終身疾病，需要持續的醫療照護，其治療效果並不完全取決於醫生的醫療水平及藥物的應用，而更多地依賴於病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，臨牀需要護士與醫生的密切配合，共同參與糖尿病預防、教育、治療、研究、諮詢、管理工作，專科護理將起着越來越重要的作用。針對現在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、自我監測，我院糖尿病專科護理小組將在“工作室”落成的基礎上開展如下工作：

1、對小組成員系統、詳細地進行糖尿病系列知識的授課(每月一次，每次半天)。要求各位小組成員將所學知識及時向科內護士傳達。

2、制定臨界危險血糖值及應對機制,對每一位新人院患者包括急診患者進行快速血糖篩選,及早發現糖尿病及糖耐量異常者,並形成上報制度。

3、建立糖尿病小組的院內網,將學習資料上傳,供臨牀護士查閲，同時利用糖尿病小組網頁作為交流平台,供臨牀護士交流、探討糖尿病護理中遇到的問題。

4、建立糖尿病專科護理諮詢的工作，以彌補醫生沒有時間對患者提出的各種疑問進行詳細講解的不足，有針對性地解決患者個性化問題。內容包括：

①檢查項目：體重、身高、BMI、腰圍、臂圍、皮下脂肪厚度、血壓、眼底檢查、足部檢查等，其中足部篩查是重點;

②解讀有關生化指標檢測，包括患者各時間段的血糖值，每3個月至半年複查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項相關檢驗指標等;

③評估患者的遵醫行為，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱、時間、劑量，胰島素注射情況)等，有無停藥情況;

④評估患者的非藥物治療情況，如飲食、運動(活動)的依從性，根據患者身高體重比例，為每一位患者設計適合個人的飲食計劃和運動計劃，把每天的飲食總熱量按不同餐次設計不同的菜譜給患者參考。

5、開展糖尿病專題專護工作，將糖尿病教育內容分成若干專題，由固定教育人員專門負責講解。對教育質量進行把關，努力做到規範、統一。(每月二次：10號與25號)使宣教工作經常化、規範化、制度化。

6、開展多種形式的宣教活動。如：俱樂部活動(在結束了一年的大課堂課程後，舉辦患者聯誼活動，讓患者相互分享感受和個人經驗，評選出優秀學員)、舉辦運動會、飲食示教、廚藝比拼、糖尿病知識競賽等。

7、定期開展義診，為公眾監測血糖和向他們宣傳糖尿病預防知識;開展糖尿病風險評估(到社區為公眾監測血糖，測量和計算體重指數、腰圍/臀圍比例，身體脂肪厚度等)，建立糖尿病病人檔案，定期電話隨訪。

8、與體檢中心聯合，對相關人羣進行專題教育。

9、協調糖尿病和非糖尿病專科醫生的工作，促進多學科協作，共同對糖尿病病人進行恰當、有效的管理。

10、協助醫生開展糖尿病併發症的篩查工作。

糖尿病小組工作計劃 篇7

一、工作目標

1.建立健全符合我鄉經濟社會發展水平的全鄉慢性病管理系統，通過實施基本公共衞生服務2型糖尿病患者管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制糖尿病等慢性病。

2.對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達100%以上，對明確診斷的糖尿病體檢率達到95%以上。

二、主要任務

2型糖尿病患者管理

根據《2型糖尿病患者管理服務規範》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進行規範管理。

1.2型糖尿病患者發現。發現途徑為：健康體檢及高危人羣篩查檢測血糖；建議高危人羣每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉基層醫療衞生機構聯繫；人羣居民健康檔案建立過程中詢問。

2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、諮詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案

中進行登記，實現檔案的規範化管理。衞生院每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區建議增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超。

4.工作流程制度化，登記資料實現規範化管理，達到全鄉糖尿病登記規範要求。

糖尿病小組工作計劃 篇8

糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用於機體導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合徵，臨牀上以高血糖為主要特點，典型病例可出現多尿、多飲、多食、消瘦等表現，即“三多一少”症狀。為了使更多人認識糖尿病並對其進行進一步的瞭解，因此我們相應作出了以下有關於健康教育的計劃。

一、糖尿病健康教育計劃的設計

（1）詢問患者家中是否有糖尿病病史、發生時間還有相應的症狀。

（2）查找相關資料，或向其他醫師或護士尋找經驗並分析好病情。

（3）採取相應措施進行護理診斷與治療。如人體免疫治療、飲食定時定量、合理調整三大營養、運動治療還有相應的藥物治療通過這些來加快患者病情的好轉。

二、糖尿病健康教育的診斷

（1）計劃前的研究階段：

①問題與政策的分析

②形勢分析

③目標人羣的分析

（2）計劃活動研究階段：

①制定目標

②確定教育策

③材料製作與預測

④人員培訓計

⑤活動與日程管

⑥監測與評價

三、糖尿病健康教育計劃的實施

(1)製作實施時間表：為了使實施糖尿病的全過程有比

較強的計劃性，按時完成各階段的實施工作，首先要制定一個科學的時間進度表，來治療相應症狀的糖尿病。

(2)實施的組織結構：①政策支持②領導機構③執行機

構④組織協調與合作。糖尿病並不是一時半會所能醫治好的，所以進行相關治療要通過以上的組織機構才能運行的。

(3)實施工作人員的培訓：因為糖尿病人血糖濃度增

高，體內不能被充分利用，特別是腎小球濾出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現多尿，甚至有的病人甚至每晝夜可達30餘次。

(4)實施的物品管理：有利於糖尿病患者更好得到相應

的藥物治療，緊急時還可以及時處理.

（5）實施的質量控制：糖尿病患者由於大量尿糖丟失，

如每日失糖500克以上，機體處於半飢餓狀態，能量缺乏需要補充引起食慾亢進，食量增加。所以患者不能亂吃東西，特別是糖類食物，要特殊搭配。

四、糖尿病健康教育計劃的評價

（1）評價的概念：評價是客觀實際與預期目標進行的比較。因此我們要分清糖尿病的人的基本特徵，如素體陰虛飲食不節、形體肥胖情志失調、肝氣鬱結外感六淫，毒邪侵害，並同時還會引起一定的併發症：心血管病變、腎臟病變、神經病變、視網膜病變還有足潰瘍等。所以要正確的認識到其中的重要性

（2）評價的作用：

①瞭解健康教育與健康促進項目的效果如何。

②對項目全面檢測、控制。

③。最大限度地保障計劃的先進性和實施質量。患者可能有一些根本就不知道自己到底患了糖尿病，所以此時我們應該確定評價的作用並對其進行症狀分析。如糖尿病患者總結為“三多一少”，所謂三多食指“多食、多飲、多尿”，一少是指“體重減輕”。

（3）評價的目的：

①確定健康教育與健康促進計劃的合理性和先進性。

②確定健康教育/健康促持續性如何。

③總結健康教育/健康促進項目的成功經驗與不足之處，提出進一步的項目方向。制定糖尿病的健康教育就是為了讓患者更好地瞭解到該如何去預防還有對其進行治療。

所以以下就是我們由此而得出的結論：

"糖尿病"是一種血液中的葡萄糖容易堆積過多的疾病。國外給它的別名叫"沉默的殺手"，特別是"成人型糖尿病"，四十歲以上的中年人染患率特別高。所以我們對糖尿病患者做了以上的健康教育計劃，使他們更好地去了解這種病。

糖尿病小組工作計劃 篇9

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。社區衞生服務站要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標，創造支持性對的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據我區慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行登記。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以社區衞生服務站為基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，積極探索管理、評價、綜合性醫院協助診斷、個體化治療、社區衞生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、建立規模化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大於40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。

三、高血壓管理工作目標

1、發現並至少登記高血壓患者100名；

2、對至少20名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率大於等於6%；

3、發現並至少登記高危人羣20名；

4、對高危人羣的干預有記錄及效果評價；

5、高危人羣每年至少測4次血壓，比例達95%；

6、35歲以上居民首診必須測血壓；

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%；

四、糖尿病管理工作目標

1、發現並至少登記糖尿病患者30名；

2、至少對其中15名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率達到1%；

3、發現並登記高危人羣10名，每年至少免費測1次血糖的比例達60%；

4、高危人羣防治知識知曉率達60%；

5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育要有記錄和健康評價。

五、實施計劃

建立慢性病網絡直報系統和工作制度。對社區一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

（一）、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理。

1、高血壓、糖尿病的檢出。

社區居民健康檔案、健康體檢、社區衞生服務站的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓。糖尿病患者的登記。

高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。

對檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細的病史，進行必要地體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回社區衞生服務我站繼續治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物治療和飛藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回社區衞生服務站繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

（三）、高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。

2、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預。

對並高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方式，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給予健康方式指導，定期測量血壓、血糖。

（四）、社區一般人羣的健康促進

根據社區人羣的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單。通過醫療站點等發放給社區人羣。

2、在社區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、利用社區居民活動室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

4、在社區開展測血糖並免費測血壓活動。

糖尿病小組工作計劃 篇10

2型糖尿病是一種慢性疾病，現已成為發達國家繼心血管病和腫瘤之後的第三大傳染性疾病，對社會和經濟帶來沉重負擔，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衞生問題。在我國現有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2。衞生部、財政部、人口計生委聯合印發了《關於促進基本公共衞生服務逐步均等化的意見》，為貫徹落實，切實加強分類指導，搞好我院基本公共衞生服務，現提出如下工作計劃。

一、總體要求

在全院內開展學習由衞生部、財政部、人口計生委聯合印發的《關於促進基本公共衞生服務逐步均等化的意見》，並針對本轄區內35歲及以上2型糖尿病患者開展學習“2型糖尿病注意事項”並登記隨訪服務登記表。

二、措施

（一）2型糖尿病篩查。對工作中發現的2型糖尿病高危人羣進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐後2小時血糖，並接受醫務人員的生活方式指導。

（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衞生院、村衞生室、每年要提供至少4次面對面的隨訪。

隨訪內容包括：

1、測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危機症狀。

2、若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。

3、測量體重。

4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

5、瞭解患者服藥情況。

三、2型糖尿病患者每年應至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。

內容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽力，活動能力，足背動脈搏動檢查。

四、服務要求

1、通過門診服務途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握本轄區內居民2型糖尿病的患病情況。

2、加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者願意接受服務。

3、每次提供服務後及時將相關信息記入患者的健康檔案。

糖尿病小組工作計劃 篇11

一、工作目標

1、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達99%，農村達99%；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到95%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到60%以上，規範管理率達到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達95%以上。

二、主要任務

（一）高血壓患者管理

根據《高血壓患者管理服務規範》對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規範管理。

1、高血壓患者篩查途徑為：對轄區35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人羣篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉基層醫療衞生機構聯繫；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、諮詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規範化管理。加強城鄉基層醫療衞生機構對高血壓患者登記的規範化管理，實現工作流程制度化、登記資料規範化，達到全國高血壓登記規範要求。在旗疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衞生服務項目機構要對轄區高血壓登記數據質量進行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，城鄉基層醫療衞生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，提供免費健康體檢服務，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。

（二）2型糖尿病患者管理

根據《2型糖尿病患者管理服務規範》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進行規範管理。

1、2型糖尿病患者發現。發現途徑為：健康體檢及高危人羣篩查檢測血糖；建議高危人羣每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉基層醫療衞生機構聯繫；為轄區居民建立健康檔案過程中詢問。

2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、諮詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規範化管理。城鄉基層醫療衞生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。旗疾病預防控制中心指導承擔基本公共衞生服務項目機構對轄區2型糖尿病登記數據質量進行評估，並上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結合，提供免費健康體檢服務，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。

4、加強城鄉基層醫療衞生機構登記處規範化建設，工作流程制度化，登記資料實現規範化管理，達到全國糖尿病登記規範要求。